ご参加の事務手続き/連絡票の入力

以下の連絡票にご入力いただき送信完了画面までお進みください。
受付後、こちらより折り返しご連絡いたします。

「日本医師会 かかりつけ医 糖尿病データベース研究事業(J-DOME)」への参加ご協力の方法を以下より1つ選択してください。

以下の項目をすべて入力の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

医療機関名

代表者名

所在地

ご担当者さま

ご連絡先

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Webブラウザの種類(Web閲覧ソフト)

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  • 取得した個人情報の保護の詳細については、日本医師会の個人情報保護方針をご覧ください。